A hipercalcemia ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes oncológicos durante o curso de seu tratamento, sendo, portanto, uma complicação comum. Esse distúrbio tem maior prevalência em determinadas neoplasias, como no câncer de pulmão (subtipo não pequenas células), câncer de mama, câncer de ovário, neoplasias uroteliais, linfomas e no mieloma múltiplo.
Além de ser uma complicação comum, a hipercalcemia pode indicar gravidade. A presença de hipercalcemia em pacientes oncológicos é associada com pior desfecho clínico e aumento da mortalidade.
Portanto, é importante descartar outras possíveis causas de hipercalcemia nesses pacientes, como uso de medicações, suspensão de bifosfonatos ou do denosumab, além de distúrbios endócrinos como hiperparatireoidismo primário.
Fisiopatologia:
A hipercalcemia da malignidade pode ser causada por 4 mecanismos principais:
- produção da proteína relacionada ao paratormônio (PTHrp): causa mais comum;
- produção 1,25(OH) Vitamina D;
- lesão óssea (metástase óssea);
- produção de PTH: mais rara;
A principal causa de Hipercalcemia associada à malignidade é causada pelo aumento da produção do PTHrp, uma fração do hormônio paratormônio (PTH). O PTHrp causa maior reabsorção óssea através do aumento da atividade dos osteoclastos, consequente à maior atividade do receptor RANKL. Além disso, o PTHrp causa maior reabsorção renal de cálcio.
Há tumores que produzem o hormônio PTH na sua forma nativa, como ocorre nos casos de carcinoma de paratireoide e, em casos raros descritos na literatura, por tumores sólidos.
Outras neoplasias, principalmente de etiologia hematológica, podem ter maior expressão do Cyp27B1, que codifica a enzima alfa1-hidroxilase. Essa enzima age convertendo a 25(OH)-Vitamina D em 1,25(OH)- Vitamina D, a forma ativa da Vitamina D. Essa última age aumentando a absorção intestinal de cálcio e a reabsorção óssea. Quando a carga de cálcio supera a capacidade de eliminação renal, há o desenvolvimento de hipercalcemia.
Por fim, outro mecanismo de hipercalcemia associada à malignidade é a metástase óssea. As células tumorais presentes no tecido ósseo podem secretar citocinas que estimulam a reabsorção óssea pelos osteoclastos e suprimem a atividade osteoblástica.
Tratamento:
O tratamento abrange três princípios básicos: correção da depleção de volume, inibição da reabsorção óssea e tratamento da neoplasia subjacente.
O tratamento vai depender do grau da hipercalcemia e da presença de sintomas neurológicos associados.
- Hidratação: a solução fisiológica é normalmente utilizada para reverter a desidratação causada pela náusea, vômitos e diabetes insipidus nefrogênico que pode ocorrer nesses pacientes. A hidratação deve ser realizada com parcimônia em pacientes que apresentam disfunção cardíaca ou renal.
- Diurético de alça: os diuréticos de alça têm efeito calciúrico e podem auxiliar no tratamento da hipercalcemia. Devem ser evitados em pacientes com hipovolemia.
- Bifosfonatos: os bifosfonatos são drogas que inibem a reabsorção óssea, levando à apoptose dos osteoclastos. As drogas mais utilizadas são o zolendronato e pamidronato. Devem ser evitados em pacientes com taxa de filtração glomerular inferior a 35 mL/min.
- Denosumabe: é um anticorpo monoclonal humano que se liga ao RANKL, evitando a ligação com seu receptor e, portanto, a ativação dos osteoclastos. O uso dessa droga é capaz de normalizar a calcemia. Pode ser utilizada com segurança em paciente com disfunção renal avançada.
- Calcitonina: é um hormônio produzido pelas células parafoliculares da tireoide e tem rápida ação na inibição da atividade dos osteoclastos. Apesar da sua rápida ação, seu efeito também é transitório, sendo utilizada como uma droga ponte para o tratamento efetivo com drogas antirreabsortivas.
- Corticoide: O uso desta classe de medicação pode apresentar benefício nos pacientes com hipercalcemia que apresentam como mecanismo subjacente o aumento da 1,25(OH)-Vitamina D.
- Diálise: a diálise pode auxiliar no tratamento da hipercalcemia em pacientes com necessidade de terapia renal substitutiva. O uso de concentração de cálcio mais baixa no dialisato promove a remoção de cálcio durante a diálise.
Texto colaborativo de Dr. Jordan Vasconcellos.
Médico Nefrologista pelo HC-FMUSP
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